اهورا

اجتماع درمان مدار (TC): بخش نخست
نویسنده : محمد رضا عبداله نژاد - ساعت ٧:٥۸ ‎ق.ظ روز ۱۳٩٠/٢/٦
 

اجتماع درمان مدار(بخش نخست)

Therapeutic Community (TC)

 

امروزه یکی از موثرترین روشهای درمان وابستگان به مواد در دنیا اجتماع های  درمان مدار(TC) می باشند؛ آنها را می توان در تمامی کشورهای پیشرفته دنیا و اکثر کشورهای در حال پیشرفت را مشاهده نمود. اجتماع های درمان مدار با توجه به نگاه متفاوتی که به درمان و فرد مصرف کننده دارند، موجب نوع متفاوتی از درمان در مقایسه با سایر درمانها گردیده است. در این نوع درمان "اجتماع" به عنوان درمانگر نگریسته می شود، و باور بر این است که در یک ساختار درمانی ، هدفمند و نظام مند در اجتماع می توان تغییرات مثبت را برای رسیدن به "زندگی درست" در فرد مصرف کننده ایجاد نمود. مطابق این دیدگاه، درمانجویان به عنوان اعضای اصلی این ساختار معرفی می شوند که نه تنها در بهبودی خود بلکه در بهبودی دیگرمقیمان (خود یاری متقابل) موثر و حتی تعیین کننده می باشند. کارکنان نیز که شامل تیم درمانی و اداری می باشند، به عنوان بخشی از اجتماع به آنان نگریسته می شود، که علاوه بر وظایفی که در خصوص نظارت بر روند درمانی و ساختار اجتماع با کمک مقیمان دارند می بایست به عنوان الگو (Role Model) نیز رفتار نمایند. از اینرو می بایست درک عمیق و کاملی از اصول و فلسفه TC  داشته باشند، که این امر نیز مستلزم دریافت آموزش متعدد و به روز می باشد. محیط فیزیکی اجتماع های درمان مدار نیز می بایست مطابق فلسفه TC و با هدف زندگی درست باشد تا بتواند روند بهبودی را درمقیمان  تسهیل ببخشد. نکته حائز اهمیت دیگر، قابل انعطاف و پذیرا بودن رویکرد TC نسبت به سایر روشها و رویکرد های درمانی می باشد؛ به طوریکه امروزه در TC های مختلف دنیا به خوبی در مفاهیم و برنامه های درمانی آنها رویکردهای مختلف درمانی و فلسفی را شامل نظریه های رفتاری، روان تحلیلی، انسانگرها، شناختی و همچنین روشهای درمانی مانند کار درمانی، موسیقی درمانی، مصاحبه انگیزشی، درمان رفتاری شناختی، هنر درمانی گروه های دوازده قدمی و غیره را در اجتماع درمان مدار مشاهد نمود.

در این بخش و بخش های بعدی سعی می گردد بحثهای مختلفی در زمینه فلسفه، ساختاردرمانی، پژوهش ها و نگرش اجتماع درمان مدار ارائه گردد.

تعریف

در سال 1991 نشستی در فدراسیون اروپایی اجتماع های درمان مدار در کشور بلژیک برگزار گردید و تعریفی  از اجتماع درمان مداربدون مواد ارائه گردیده شد. طبق این تعریف:

اجتماع درمان مدار یک محیط بدون مواد می باشد که در آن افراد با مشکل مواد و سایرمشکلات در یک روش سازمان یافته و ساختارمند برای ایجاد تغییر و امکان پذیر نمودن یک زندگی بدون مواد در اجتماع بیرونی با یکدیگر زندگی می نمایند. اجتماع درمان مدار یک اجتماع کوچکی را شکل می دهد که در آن مقیمان-و کارکنان در نقش تسهیل گران- نقشهای متمایزی را ایفا می نمایند و همگی به اصول مشخصی وفادار می باشند که تمامی این نقشها با هدف ایجاد فرایند انتقالی { از TC به جامعه بیرونی} می باشد. خودیاری و خودیاری متقابل ستون های فرایند درمان می باشند که در آن مقیم{درمانجو} بازیگر اصلی در رشد فردی، درک بیشتر معنا و مسئولیت زندگی و همینطور آسایش و سعادت اجتماع { مرکز درمانی} می باشد. اجتماع درمان مدار یک برنامه درمانی دواطلبانه می باشد که مقیم با اجبار و برخلاف میل باطنی اش در آن آنجا نگه داشته نمی شود( اتنبرگ ودیگران، 1993، صفحه 51-62).

همچنین اشاره شده است اگر چه هر اجتماع درمان مداری ممکن است در برخی از جوانب با یکدیگر متفاوت باشد، با این وجود بایستی اصول بنیادی آن رعایت و مورد احترام قرار گیرد. به عبارت دیگر، نمی توان هر مرکز اقامتی را که با هدف درمان وابستگان به مواد تشکیل شده را یک مرکز اجتماع درمان مدار نامید، حتی اگر نام سر در آن TC باشد و یا اینکه برخی از قوانین آن را رعایت نماید. هر اجتماع درمان مدار می بایست برای یکپارچگی با جامعه بزرگتر- که دنیای بیرون از مرکز می باشد- تلاش نماید، می بایست بقدر کفایت شرایط اقامت مقیمان را در درمان فراهم نماید، هم کارکنان و مقیمان بایستی نسبت به چالش و پرسش پذیرا باشند، مقیمان بهبود یافته ای که دوره درمانی را با موفقیت در TC سپری نموده اند نقش پراهمیتی را به عنوان الگو در مرکز درمانی دارا می باشند، همچنین کارکنان می بایستی به استانداردهای اخلاقی احترام بگذارند.

تاریخچه اجتماع درمان مدار

واژه اجتماع درمان مدار(TC ) اغلب با جنبش سینانون در دهه ی 50 و 60 میلادی در کالیفرنیای آمریکا همبسته است. نوع دیگراجتماع درمان مدار، کار نوینی بود که در حوزه روانپزشکی اجتماعی توسط یک روانپزشک بریتانیایی به نام ماکسل جونز صورت گرفت. وی درخلال جنگ جهانی دوم اقدام به درمان سربازانی نمود که در زمان جنگ دچار مشکلات و ضربه های روحی و روانی شده بودند. تلاشهای وی منجر به بوجود آمدن و رشد TC هایی شد که امروزه از آن به عنوان اجتماع های درمان مدار دمکراتیک نام می برند. جنبش معروف سینانون در آمریکای شمالی در اوج فعالیتهایش متمرکز بر روی درمان وابستگی به مواد بود. این جنبش توجه بسیاری از متخصصین در درمان وابستگی به مواد را در آن زمان به سوی خود جلب نمود، البته نه به خاطرمحبوبیت آن بلکه بیشتر به خاطر نویدی که برای درمان وابستگان به مواد داده بود. در آن زمان، باور عموم بر این بود که افراد با مشکل مواد بهبود ناپذیر می باشند و تمامی روشهای درمانی از درمانهای دارویی گرفته تا درمانهای  روانشناختی با شکست روبرو شده بودند. برای اولین بار، شواهد نشان می داد که افرادی که وابستگی شدید به هروئین دارند توانسته اند با روش سینانون بهبود بیابند. از طریق برنامه خودیاری متقابل( دیدگاهی که در TC به آن تاکید می شود) بسیاری از مقیمان سینانون که به صورت داوطلبانه زندگی در آنجا را انتخاب کرده بودند، توانستند بودند از هرگونه وابستگی به مواد برحذر باشند.

دو TC  (دمکراتیک و سینانون ) خویشاوند ولی در این حال متفاوت به صورت مستقل از یکدیگر رشد نمودند(هر چند اخیرن در اروپا با یکدیگر تعاملات و آمیختگی هایی داشته اند)، و تا حدود زیادی بوسیله نوع درمانجو، سیاستها و اصول درمانی و غیره به صورت مجزا از یکدیگر شکل گرفته اند. اجتماع های درمان مدار دمکراتیک توسط متخصصین پزشکی برای درمان بیمارانی که مبتلا به اختلالات روانی می باشند رشد نمود، در حالیکه اجتماع های درمان مدار مفهوم محور- که ریشه در باورهای جنبش سینانون دارند و در ابتدا بوسیله معتادین بهبودیافته شکل گرفت- برای درمان وابستگان به مواد شکل گرفته اند. اجتماع های درمان مداردمکراتیک پس از مدتی رشد و پیشرفت و همچنین استقبال و پذیرشی که از روانپزشکان بریتانیا بدست آورد دچار نزول گردید(کلارک،1999 ،بیرت، 1999 ). با این وجود، در سالهای اخیر می توان رشد مجدد اجتماع های درمان مدار دمکراتیک را مشاهده نمود(کمپلینگ و های، 1999). ازسوی دیگر، TC های مفهوم مدار به طور تدریجی رشد نمودند و مسیر و راه خود در درمان وابستگان به مواد در بسیاری از کشورهای دنیا بویژه در آمریکای شمالی پیدا نمودند.

فلسفه

فلسفه اجتماع درمان مدار اعلامیه ای است از اعتقاد به اینکه تغییر، رشد و ترقی امکان پذیراست و این باور در تمامی ارکان، شعارها و زندگی روزانه در اجتماع درمان مدار قابل لمس می باشد. هرچند فلسفه مکتوب TC در هر اجتماع درمان مداری ممکن است متفاوت باشد، اما تا حدودی می توان ترکیبی از بخشهای متفاوت تفکرات معتادین گمنام(NA ) دیدگاه های ادیان ،جنبش سینانون (بیسین، 1977) و روانشناسان انسانگر مانند مزلو (مزلو، 1967) را در آن یافت.

 این فلسفه در ابتدا توسط ریچارد بوویاس که یکی از مقیمان اجتماع درمان مدار بود سروده شد. در زیربرگردان پارسی این فلسفه آورده شده است. لازم به ذکر است که برگردان پارسی این متن همراه با تغییراتی می باشد که این شکل اصلاح شده از روز نخست در اجتماع های درمان مدار ایران مورد استفاده قرار گرفت. نکته دیگر اینکه تقریبن در تمامی TC های دنیا به طور روزانه این فلسفه در حالی که مقیمان دستهایشان به هم گره زده اند سروده می شود.

 

ما در اینجا هستیم چون نهایتن راه گریزی از خود وجود ندارد.

در اینجا هستیم تا در چشم ها وقلب های دیگران با خود رویارو شویم، و آنها در تحمل اسرار دردناکی که ما را می آزارند با ما همراه شوند.

می دانیم اگر از آشکار شدن خود بترسیم، نخواهیم توانست که خود یا دیگران را بشناسیم و تنها خواهیم ماند. چنین آیینه ای را جز در میان همانندهای خود کجا می توانیم یافت. نهایتن در همین جاست که ما با هم خواهیم توانست خود را به روشنی دریابیم نه آنچنان بزرگ که در رویاهایمان آرزو می کنیم و نه آنچنان حقیر که در نگرانیهایمان اندیشیده ایم، بلکه به عنوان یک فرد به صورت جزیی از یک کل، با شعور، و باهدف در این بستر ریشه خواهیم دواند و رشد خواهیم کرد اما دیگر تنها هرگز، مثل مرده ها نه، زنده و پویا برای خود و دیگران.

در طول روز و در زمان نشست بامدادی، سمینارها و گروه های رویارویی فلسفه اجتماع درمان مدار مورد بحث قرار می گیرد تا بخش جدایی ناپذیری از شخصیت فرد گردد. مقیمان برای یک سبک زندگی مثبت که بر پایه فداکاری، درستکاری، حس مسئولیت پذیری، اهمیت دادن به خود و دیگران است تلاش می نمایند. آنها کوشش می نمایند محیط اجتماع درمان مدار را بدون خشونت و بدون هرگونه موادی نگه دارند.

مقیمان در اجتماع درمان مدار

اجتماع های درمان مدار به مصرف کنندگانی که در مراکزشان به دنبال درمان و بهبودی می باشند به عنوان " مقیمان" نام می برند. اجتماع های درمان مدار اعتقاد دارند که مصرف کنندگان مواد از نظر عاطفی رشد لازم را بدست نیاورده اند و نیاز دارند که در طول برنامه های درمانی تحت آموزش قرار گیرند. همچنین، بر این باور هستند که مصرف کنندگان از اضطراب و ترس های بیشماری رنج می برند و تلاش می نمایند با استفاده از خشونت ضعفهایشان را پنهان نمایند. از سوی دیگر، اجتماع های درمان مدار اعتقاد دارند که وابستگان به مواد دارای پتانسیل بالایی برای تغییرات مثبت می باشند. TC ها یک تمایز مشخص و واضح بین "مقیمان" و "بیماران" که نیاز به درمان دارند قائل هستند. به عبارت دیگر، از دیدگاه اجتماع های درمان مدار فرد مقیم در TC  نقش بسیار فعالی در امر بهبودی خود و دیگران ایفا می نماید، در حالیکه در مراکز درمان پزشکی فرد مصرف کننده نقش نسبتن منفعلی را ایفا نماید و رابطه بین آنها به صورت پزشک و بیمار، متخصص و فرد عادی می باشد.

درمان

در مرکز درمانی TC  از "اجتماع" به عنوان یک "روش" استفاده می شود (دی لئون، 1997). در طول درمان ( یکسال، شش ماه و غیره) مقیم با دیگر همسالان خود در محیطی همراه با ساختار سلسله مراتبی زندگی می نماید. در محیطی که همراه با امنیت و پذیرش می باشد و وی می آموزد که عواطف خود را بیان نماید و رفتار خود را بوسیله گروه های رویارویی و یا سایر روشهای درمانی تغییر دهد. این باور وجود دارد که مقیم می تواند از طریق این ابزارها به مرحله جدیدی از هویت فردی برسد و بینش بهتری درباره خود بدست آورد.

خصوصیات درمان در اجتماع های درمان مدار

امنیت و پذیرش

در اجتماع درمان مدار وابستگان به مواد دیگر توسط خطرات محیط خارج از قبیل مواد، دلالان محبت، مجرمان و قاچاقچیان تهدید نمی گردند. درون اجتماع مقیم با کارکنانی که به آنها اهمیت می دهند و گروه دیگری از مقیمان که تجربه های مشترکی با آنها دارند زندگی می نماید. در اجتماع افرادی وجود دارند که بواسطه درد مشترکی که با آنها دارند درک می نمایند که چه بر سر آنها آمده است و با چه مشکلاتی آنها در آینده روبرو خواهند شد.

قوانین مشخص مربوط به اجتماع بدون مواد، بدون پرخاشگری و بدون رابطه جنسی به فضای امنیت و پذیرش کمک می نماید. اگر قانونی شکسته شود و موادی در اجتماع مصرف گردد، مقیم می بایست اجتماع را ترک نماید. البته قوانین جایگزین دیگری نیز وجود دارد مانند اینکه مدتی را در بیرون از اجتماع زندگی نماید و درصورتیکه پاک از هرگونه مواد گردد، می تواند دوباره به اجتماع برگردد؛ ویا سایر روشهای دیگری که امروزه در اجتماع های درمان مدار دنیا رایج می باشد اما به شرطی که سلامت و امنیت اجتماع را به خطر نیندازد.

خشونت فیزیکی نیز به طور کامل ممنوع می باشد. به طوریکه این خشونت می تواند به سرعت در اجتماع سرایت نماید. همچنین هر گونه تظاهرو رفتار جنسی در اجتماع ممنوع می باشد. به دلیل آنکه می تواند ساختار درمانی اجتماع را به واسطه تاثیر مخربی که بر روابط بین مقیمان می گذارد از بین ببرد.

ساختار سلسله مراتبی در اجتماع های درمان مدار

یک اجتماع درمان مدار شامل بخش های متفاوتی از گروه های کاری مانند گروه کاری آشپزخانه، فرهنگی، انتظامات، تعمیر و نگهداری و نظافت می باشد. هر گروه کاری شرح وظایف و سلسله مراتب خاص خود را دارا می باشد و بین گروه های کار نیز سلسله مراتب وجود دارد. بدین معنی که گروه نظافت در پایین مرتبه و معمولن گروه انتظامات در بالاترین مرتبه سلسله مراتب قرار می گیرند. مقیم جدید بتدریج از پایین ترین سلسله مراتب(گروه نظافت) به بالاترین سلسله مراتب ( گروه انتظامات و یا مدیر مقیمان) ارتقا می یابد. لازم به ذکراست که این سلسله مراتب و نوع گروه های کاری در اجتماع های درمان مدار نقاط مختلف دنیا بر اساس نیازها و محیط فیزیکی مرکز می تواند متفاوت باشد. مقیمان جدید بعنوان تازه کارو دستیار در گروه کاری نظاف شروع به کار می نمایند؛ آنها طبق دستور سایر مقیمان که در رتبه های بالاتری قرار دارند عمل می نمایند و مسئولیتی را بدون اجازه قبول نمی نمایند. آنها آزاد هستند در خصوص مباحثی که در زمینه ی فلسفه و مفاهیم اجتماع درمان مدار می باشد شرکت نمایند. مقیمان قدیمی تر به سرپرستی گروه های کاری منصوب می گردند، آنها علاوه بر نظارت برعملکرد کاری مقیمان جدید گروه کاری خود برعملکرد درمانی آنها نیز نظارت می نمایند  ، و مقیمان جدید نیز می توانند در خصوص مشکلات که آنها در اجتماع دارند با آنان مشورت نمایند. ارشد ترین عضوهای اجتماع در گروه های کاری بالاتر قرار می گیرند و در تصمیم گیری های اجتماع نقش کلیدی و اساسی را ایفا می نمایند. همچنین آنها مانند پلی بین کارکنان TC و سایر مقیمان می باشند و هر دو با تعامل با یکدیگر بر روند کلی اجتماع نظارت می نمایند.

با توجه به اینکه سوء مصرف کنندگان مواد عادت به یک زندگی همراه با نظم را ندارند، اجتماع یک زندگی عادی که همراه با نظم می باشد را به آنها ارائه می دهد. مقیمان راس ساعت 6 صبح از خواب بیدار می شوند، کارهای مربوط به نظافت شخصی را انجام می دهند و در ساعت 7 صبح ناشتایی خود را میل می نمایند. پس از آن برنامه درمانی اجتماع آغاز می گردد که به ترتیب شامل نشست بامدادی، کار در اجتماع ( که مقیمان براساس گروه های کاری که عضو می باشند، مسئولیت خود را انجام می دهند)، برنامه های آموزشی ( شامل بحث در زمینه های مختلف بهداشت روانی، خانواده و اجتماع) گروه های درمانی( گروه همسالان، گروه های رویارویی و یا سایر نشست های اجتماع مانند نشست خانواده، نشست عمومی و غیره)، استراحت و ناهار، کار در اجتماع بعدازظهر، ورزش و یا برنامه های مفرح، برنامه های آموزشی و آخرین برنامه درمانی در اجتماع نشست شامگاهی می باشد ( که شامل ابراز احساسات، آواز خواندن، موسیقی ،شب شعر و بیان لطیفه می باشد)و پس از نشست شامگاهی تا 11 شب که زمان خواب می باشد مقیمان به صرف شام و کارهای شخصی می پردازند.

مسئولیتهای مقیمان براساس ساختار سلسله مراتبی می باشد تا یک موقعیتی را برای تحول درمانی فراهم نماید. وظایف و دستورالعمل ها می بایست مستقیم و واضح باشد. ارتقا در سلسله مراتب و محول شدن مسئولیت های بیشتر احساس پیشرفت در درمان را برای مقیم بوجود می آورد. با این وجود، همانطور که هیچ چیز ثابت نمی باشد، امکان پایین آمدن از سلسله مراتب نیز بواسطه عملکرد درمانی مقیم در اجتماع وجود دارد.

 

منابع:

 

Bassin, A. (1977) The Miracle of the Therapeutic Community: from Birth to Post-partum Insanity to Full Recovery. In P. Vamos and D. Brown(eds) second world conference of therapeutic communities. The Addiction Therapist, special Edition 2, 3 and 4, pp. 3-15.

Byrt, R. (1999). The importance of psychosocial environment. In P. Campling and R. Haigh,(Eds). Therapeutic communities: Past, present, and future. London: Jessica Kingsley Publishers.

Campling, P. and Haigh, R.(1999). Introduction.In P. Campling and R. Haigh,(Eds). Therapeutic communities: Past, Present, and future. London: Jessica Kingsley Publishers.

Clark, D. (1999). Social psychiatry: The therapeutic community approach. In P. Campling and R. Haigh,(Eds). Therapeutic communities: Past, Present, and future. London: Jessica Kingsley Publishers.

De Leon, G. (1997) Community as a Method: Therapeutic Communities for Special Populations and Special Settings. Westport, Connecticut: Praeger Publishers

Maslow, A. H.(1967) Synanon and Eupsychia. Journal of Humanistic Psychology 7, pp. 28-35

Ottenberg, D., Broekaert and E. Kooyman, M.(1993). What cannot be changed in a therapeutic community? In E. Broekaert and G. Van Hove, (Eds).Special Education Ghent 2: Therapeutic Communities. Ghent:vzw OOBC.